Le difficoltà nel trattamento psicoterapeutico riscontrate con una paziente alessitimica mi hanno posto numerosi interrogativi sull’efficacia della psicoterapia psicoanalitica e su cosa abbia efficacia terapeutica con pazienti con questa dimensione di personalità.

Sicuramente non è un costrutto noto a chi non ha familiarità con lo studio professionale della psicologia.

Cos’è, dunque, l’alessitimia?

Non è una categoria nosografica, ma una dimensione di personalità, caratterizzata da due fattori: il deficit della consapevolezza emozionale e il pensiero operatorio; ci sarebbe quindi una difficoltà ad identificare e descrivere le emozioni provate ed un pensiero orientato alla riduzione dei processi immaginativi e uno stile cognitivo orientato verso la realtà esterna. Il fatto che sia una dimensione di personalità significa che non esistono persone alessitimiche o non alessitimiche, ma persone con livelli diversi di alessitimia.

Per capire il costrutto bisogna fare una distinzione tra emotions (emozioni) e feelings (sentimenti). Le emotions sono fenomeni biologici innati e geneticamente programmati, mentre i feelings sono fenomeni psicologici complessi, che implicano l’elaborazione cognitiva e il vissuto soggettivo delle emotions. L’alessitimia quindi non indica individui senza emozioni, che sarebbe impossibile, ma soggetti con un deficit della componente psicologica dell’affetto, “persone le cui emozioni sono espresse attraverso le componenti biologiche degli affetti ma con scarsa o nessuna possibilità di ricorrere agli strumenti psicologici (immagini, pensieri, fantasie) per la loro rappresentazione simbolica” (Porcelli, 2008).

Ci si potrebbe chiedere perché sia un costrutto importante in termini psicopatologici. Ebbene, oggi si ritiene, dopo circa trent’anni di ricerche in merito, che essa costituisca un fattore di vulnerabilità per una pluralità di patologie, sia mediche che psichiatriche, in particolare per le  somatizzazioni. Da vari studi infatti emerge che l’alessitimia è legata ad un aumento delle risposte neuroendocrine e ad uno stato immunitario indebolito, che predispone alla somatizzazione e a malattie mediche. Risulta significativamente correlata a ipertensione, dispepsia, disturbi sessuali, abuso di sostanze, diversi disturbi d’ansia, disturbi alimentari, tentativi di suicidio.

All’origine di questa dimensione di personalità ci sarebbe un deficit evolutivo, una grave perturbazione evolutiva che ha impedito la formazione della funzione simbolica o di mentalizzazione nel bambino, non consentendo la formazione di un meccanismo interno di regolazione delle emozioni. Sta emergendo in modo sempre più convincente il rapporto tra alessitimia e disturbi dell’attaccamento madre-figlio, sopratutto uno stile  d’attaccamento insicuro, ansioso ed evitante.

L’esperienza clinica con una paziente sofferente di un disturbo depressivo e disturbi d’ansia, soggetta a numerose somatizzazioni e con molte difficoltà a riconoscere ed esprimere le sue emozioni, mi ha posto numerosi interrogativi sull’efficacia della terapia psicoanalitica in questo caso specifico. Essa infatti si basa proprio sull’introspezione, sull’elaborazione delle emozioni, sull’identificazione dei motivi psicologici dei comportamenti e sull’insight.

Come potrà, mi chiedevo, fare dei progressi? E sopratutto, come potrei muovermi per produrre in lei una comprensione e poi un cambiamento? Naturalmente queste difficoltà si riversavano anche sul mio stato emotivo, sentivo la frustrazione data dal senso di impotenza che la paziente inconsciamente mi procurava.

Le pubblicazioni in merito non mi aiutavano affatto, anzi, continuavano a confermarmi che l’alessitimia risultava fortemente predittiva dell’esito sfavorevole dei trattamenti psicologici e si legava ad una peggiore aderenza al programma terapeutico, in termini ad esempio di sedute saltate e scarsa alleanza terapeutica; tutte cose che in effetti riscontravo nella relazione tra me e lei.

Ma veramente non ci sono possibilità di portare a termine una terapia psicoanalitica con pazienti con questa dimensione di personalità?

Nella ricerca di contributi scientifici (oltre che di supervisione) che potessero aiutarmi ad uscire dall’impasse, illuminanti sono stati i noti contributi di Fonagy sulla mentalizzazione ed un articolo di Imbasciati.

Dagli studi sulla mentalizzazione (che sarebbe la capacità di capire ciò che le persone pensano e sentono, nonché la capacità di capire ciò che noi stessi pensiamo e sentiamo) emerge che l’obiettivo primario con i pazienti incapaci di mentalizzare sia proprio quello di sviluppare questa capacità. Come? Sopratutto in caso di eventi traumatici nell’infanzia di questi pazienti, cercando di lavorare e ri-lavorare sugli stessi ricordi, perché ad ogni recupero si riescono a descrivere con più chiarezza sia i propri pensieri ed emozioni, che quelli delle persone coinvolte nei ricordi. Non sarebbe terapeutico quindi il solo fatto di ricordare eventi spiacevoli o traumi, ma fare il salto immaginativo della mentalizzazione, il “mettersi nella mente” dei bambini che si è stati, immaginandone le costruzioni.

Il contributo di Imbascati da ulteriori spunti di riflessione. Emerge che con tali pazienti l’interpretazione, la tecnica considerata più efficace nella “talking cure”, non basta. Grazie ai contributi dell’analisi infantile, dell’Infant Research e delle neuroscienze, oggi si crede che sia più utile nella relazione con questi pazienti per produrre dei progressi terapeutici, la comunicazione non verbale.

Sostiene Imbasciati: “Se le interazioni e le comunicazioni non verbali strutturarono la “struttura” (appunto) psichica di un bambino, ovvero la sua mente, e simile effetto si riscontra nelle modalità di intervento dell’analista infantile, altrettanto potremmo pensare che ciò avvenga nell’analisi di adulti, soprattutto se abbiamo intuito che il loro funzionamento mentale concerne strutture psichiche primitive”. Il vis a vis puo’ quindi avere effetto nel trasmettere quei messaggi affettivi terapeutici. “Stern e il suo gruppo (Boston Change Process 2005, 2007, 2008) sostengono strenuamente che i cambiamenti terapeutici poco hanno a che fare con l’introspezione e la verbalizzazione. Dunque la struttura neurale che compie certe funzioni mentali disfunzionali, in quei pazienti che proprio per questo si vuole migliorare, può essere modificata non tanto dall’assimilazione di significati verbalizzati, trasmessi dalle parole dell’interpretazione, quanto da “something more” come dicono gli autori citati, ovvero dall’assimilazione di significati non verbalizzati, né verbalizzabili, più primitivi, preverbali probabilmente, veicolati pertanto da significanti non verbali.” (Imbasciati, 2010).

Come l’empatia della madre struttura la mente e le reti neurali del bambino nei primi mesi e anni di vita, così può modificare le situazioni psichiche più primitive degli adulti, nonché modificare le reti neurali che costituiscono la struttura di base della mente.

Tante domande sono ancora aperte ma possiamo supporre che così come la buona madre che empatizza col suo bimbo, ha un’inconscio che sembra poter modulare la sua comunicazione non verbale (sguardo, voce, mimica, posture, contatti tattili propriocettivi motori e anche modulazione olfattiva) in modo da rispondere adeguatamente ai messaggi del bimbo e così organizzare e promuovere il suo sviluppo psichico, ugualmente un “buon” terapeuta dovrebbe poter rispondere allo stesso modo, cogliendo i messaggi non verbali del paziente e rispondendogli in modo “benefico”.

In conclusione, su cosa lavorare con i pazienti alessitimici? Sullo sviluppo della capacità di mentalizzare gli stati mentali propri e altrui, utilizzando sia le interpretazioni, sia una profonda ed empatica comunicazione non verbale.

Bibliografia

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– Damasio A., (1999), The feeling of what happens. Body, emotion anfd the making of consciousness, Harcourt Brace, New York.

– Fonagy P. (2009), Attaccamento, trauma e psicoanalisi: dove la psicoanalisi incontra le neuroscienze, in Di Sauro R., Pennella A. R. (a cura di), La mente nella mente. Teoria e clinica della funzione riflessiva, 2009, Arancne, Roma.

– Imbasciati (2010), Qualche interrogativo sulla talking cure, Psichiatria e Psicoterapia 29, 4.

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– Li, Chiang-shan Ray; Rajita Sinha, (2006), Alexithymia and stress-induced brain activation in cocaine-dependent men and women,  Journal of Psychiatry & Neuroscience, 31 (2).

– Lumley, Mark A.; Karen K. Downey, Laurence Stettner, Francine Wehmer, and Ovide F. Pomerleau, (1994). Alexithymia and negative affect: relationship to cigarette smoking, nicotine dependence, and smoking cessation, Psychotherapy and Psychosomatics, 61 (3-4).

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– Porcelli P., (2008), Lo stato dell’arte della ricerca sull’alexithymia, V Congresso Nazionale GRP, Foligno.

– Todarello O., Casamassima A., Daniele S., Marinaccio M., Fanciullo F., Valentino L., et al. (1997), Alexithymia, immunity and cervical intraepithelial neoplasia: replication, Psychoterapy and Psychosomatics, 66.